Inschrijven als nieuwe patient Huisarts Berestein

Voornamen

Achternaam

Geslacht
—Kies een optie—manvrouw

Geboortedatum

E-mailadres

Telefoonnummer

Burgerservicenummer (BSN)

Straat

Huisnummer

Huisnummer toevoeging

Postcode

Plaats

Verzekering

Polisnummer

Gewenste apotheek

Geboorteplaats

Geboorteland

Naam en Vestigingsplaats vorige huisarts

Gewenste huisarts
R. Akram, huisartsD. Hastan, huisartsA.J. Van der Veen, huisartsA. van Heusden, huisarts

---------

Was u bij uw vorige huisarts onder controle van de praktijkondersteuner?
—Kies een optie—neeja

---------

Kunt u ook aangeven waarvoor?
DiabetesHart en vaatziektenCOPD/astmaGGZWeet ik niet
---------
Indien u dit wenst, kunt u ingeschreven worden voor het gebruik van het patiënten-portaal/webapp waarmee u gemakkelijk uw herhaalmedicatie kunt bestellen, een vraag kunt stellen aan uw huisarts of uw laboratoriumuitslagen of dossier kunt bekijken. We gebruiken hiervoor uw email adres en uw mobiele telefoonnummer wat u hierboven heeft ingevuld. (Per gezinslid hebben we een apart email adres en telefoonnummer nodig. Mocht u patiënten-portaal/webapp willen gebruiken voor een ander gezinslid en gebruikt dit gezinslid een ander email adres en telefoonnummer dan wat u op de formulier heeft ingevuld. Vul dan op dit formulier 'NEE' in en neem contact op met de assistente zodat het gezinslid gebruik kan maken van het portaal.) Als u gebruik wilt makten van het patiënten-portaal/webapp, vul hier beneden 'JA' in.
—Kies een optie—neeja

---------

Wie kunnen wij als contactpersoon noteren, naam, voorletters, adres, woonplaats, telefoon, relatie tot u?

Geeft u toestemming om informatie met deze contactpersoon te delen
—Kies een optie—neeja

Toestemming LSP: zie voor uitleg https://www.volgjezorg.nl/toestemming

Ik ga akkoord met inschrijving bij deze praktijk en geef tevens toestemming om mijn dossier op te vragen bij mijn vorige zorgverlener, dit geldt ook voor informatie uitwisseling met andere zorgpartners zoals met de Spoedpost en apotheek
—Kies een optie—neeja

De assistente zal zo spoedig mogelijk contact opnemen voor het afspreken van een kennismakingsgesprek. Bij uw kennismakingsgesprek vragen wij u om uw identificatiebewijs. Uw inschrijving wordt pas definitief ná het kennismakingsgesprek

Opmerking: